RHUMATOLOGIE
Dr Gérard Johann van Miltenburg, Paris, 2006
LES MEDICAMENTS
1 - LES MEDICAMENTS ANTALGIQUES
Trajet de la douleur :
1 - Stimulation des nocicepteurs périphériques
Douleur immédiate par excitation des nocicepteurs,
Douleur tardive et diffuse par sécrétion de substances chimiques algogènes déclenchée par l’ischémie ou l’inflammation des tissus (prostaglandine, histamine, leucotriènes).
Site d’action des antalgiques périphériques.
[Xylocaïne bloque le passage, sans action sur la sensibilité profonde].
2 - Fibres C et A delta [Xylocaïne]
3 - Corne postérieure de la moelle
neuromédiateur synaptique de la douleur : la substance P.
- gate-control : par les fibres sensitives de gros calibre de la sensibilité profonde. (endorphines, GABA)
- contrôle descendant : venant du cortex (endorphines, sérotonine)
[Bloque de la substance P par les Antalgiques centraux : les Opiacés, antidépresseurs sérotoninergiques, certains antiépileptiques]
4 - Voies ascendantes
5 - Protubérance et Mésencéphale
probable lieu d'action inhibitrice de la douleur par la douleur violente et l'acupuncture
6 - Cortex
- repérage discriminatif et topographique de la douleur
- réactions émotionnelles, affectives et mémorisation
[Antalgiques centraux : opiacés, neuroleptiques, barbituriques]
7 - Voies inhibitrices descendantes vers la moelle filtrant la douleur dès son entrée
A - LES ANTALGIQUES PERIPHERIQUES
- paracétamol
hépatotoxique. Espacer les prises de 4 heures
- seul : DAFALGAN, DOLIPRANE, EFFERALGAN
- + dextropropoxyphène (opioïde faible) : DI-ANTALVIC
- + dextropropoxyphène + caféine : PROPOFAN
- + codéine (opioïde faible) : DAFALGAN CODEINE
- noramidopyrine
risque d’agranulocytose immunoallergique, de choc anaphylactique
- + antispasmodique : AVAFORTAN, VISCERALGINE FORTE
- AINS proposés comme antalgiques
risques des AINS
- acide acétylsalicylique : ASPIRINE
- fénoprofène : NALGESIC
- ibuprofène : posologie < 1200 mg/j : ADVIL, NUROFEN
- kétoprofène : posologie < 150 mg/j : TOPREC
B - LES ANTALGIQUES CENTRAUX
* OPIACES
Effets II : somnolence, constipation, dépression respiratoire, bradycardie, hypotension et myosis
opioïdes forts :
- Chlorhydrate de morphine, SKENAN, MOSCONTIN, LAMALINE
- DOLOSAL, PALFIUM
- TEMGESIC
- FORTAL, NUBAIN
opioïdes faibles :
- Dextropropoxyphène : ANTALVIC
- Codéine et dihydrocodéine
* NON OPIACES
3 jours à 3 semaines minimum. Poursuivre sur quelques mois.
Effets II : sécheresse de la bouche, asthénie, tremblement des extrémités, hypotension orthostatique.
* Néfopam : ACUPAN
* Neuroleptiques et antidépresseurs sérotoninergiques et noradrénergiques : LAROXYL, ANAFRANIL, TOFRANIL, NOZINAN.
Douleurs centrales.
Douleurs de désafférentation : diabétique, post-zona.
Céphalées : migraines.
Algies de la face.
Fibromyalgie, rhumatismes inflammatoires, dégénératifs, rachialgies chroniques.
* Antiépileptiques : surtout pour les douleurs fulgurantes : RIVOTRIL, TEGRETOL
* Tranquillisants : hypnotiques, anxyolytiques, myorelaxants
Les benzodiazépines : Bromazépam - LEXOMIL, Prazépam - LYSANXIA, Diazépam - VALIUM, diminuent le retentissement émotionnel de la douleur.
2 - ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS
Les AINS sont utiles dans de nombreuses affections rhumatismales, sauf :
- ostéomalacie : vitamine D, calcium
- hyperparathyroïdie : chirurgie
- tumeur des os : chirurgie
- maladie de Horton et PPR : cortisone
- sclérodermie : D-pénicillamide, colchicine, cortisone
parfois, pour :
- myélome : antalgiques et opiacés
- Gougero-Sjögren : si forme bénigne articulaire
avec prudence :
- arthrites infectieuses
cas particuliers :
- Pelvispondylite et arthrites réactionnelles : Phénylbutazone
- goutte et chondrocalcinose : la Colchicine
Il faut :
1) Bien choisir l’AINS
2) Connaître les interactions médicamenteuses :
+ AVK : hémorragies
+ diurétiques : insuffisance rénale fonctionnelle (en bloquant les prostaglandines de la filtration du glomérule), hypokaliémie
+ AINS : pas de preuve et augmente les risques
+ Aspirine : pas de preuve
+ sulfamides hypoglycémiants : hypoglycémie
+ méthotrexate : avec prudence
3) Connaître les risques de complications :
Troubles digestifs : action directe sur la muqueuse digestive, inhibition de la synthèse des prostaglandines de la muqueuse gastrique : ulcères, perforations, hémorragies.
Lésions rénales : au glomérule du néphron : prostaglandines rénales.
Lésions cutanées : Allergies : rhinites, crise d’asthme.
Conjontivite.
Hépathotoxicité.
4) Contre indications : pas d’AINS lors de la grossesse et du port de stérilet
3.-.AINS RECENT :
Le CELEBREX (coxibs) – AMM : 24/05/2000 + 16/02/2004
Surveillance hépatique. Contre indication si troubles cardiaques et autres pathologies vasculaires ischémiques.
4 - LA CALCITONINE
C’est une hormone hypocalcémiante (antihypercalcémiante) d’origine thyroïdienne.
Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée. Bouffées vasomotrices
Utilisée dans toutes les situations ou il existe une hyperrésorption ostéoclastique :
- maladie de Paget
- myélome
- hyperparthyroïdie primitive
- métastases ostéolytiques
- SANDR
- perte osseuse lors de la ménopause
- ostéoporose : calcitonine nasale (USA)
- propriétés antalgiques de type central
5 - LA VITAMINE D
C’est une véritable hormone. Apport alimentaire. Synthèse endogène à la peau, activation hépatique et rénale. Encore mal connue.
La carence donne :
le rachitisme
l’ostéomalacie
Action intestinale :
augmente l’absorption du calcium et du phosphore au niveau du jejunum.
Action osseuse :
augmente la calcémie et la phosphorémie :
favorisant la formation de cristaux d’hydroxyapatite donc la minéralisation.
Freinant la sécrétion de PTH et donc limitant la résorption osseuse.
Stimule la résorption osseuse en stimulant les ostéoclastes, permettant la mobilisation du calcium et du phosphore ce qui favorise la minéralisation du tissu ostéoïde.
Probable stimulant des ostéoblastes.
Indications :
rachitisme et ostéomalacie
osteoporose : adjuvant aux oestrogènes et à la calcitonine
ostéodystrophie rénale
6 - LES CORTICOIDES
Anti-inflammatoire, anti-allergique et immunodépresseurs puissant.
Variétés de corticoïdes :
* Corticothérapie générale directe :
par les glucocorticoïdes et dérivés synthétiques du cortisol.
Utilisation de protéines plasmatiques (transcortine). Métabolisme hépatique.
Interactions médicamenteuses :
- barbituriques, rifampicine diminuent l’action des corticoïdes.
- Oestroprogestatifs accroissent leur demi-vie d’élimination en augmentant les taux de transcortine.
Ils diminuent l’action de la vitamine D, des hypoglycémiants, de la digoxine et salicylés.
* Corticothérapie générale indirecte :
utilise les ACTH de synthèse (polypeptides) qui libèrent les stéroïdes surrénaliens (cortisol). Voie IM ou IV.
* Corticothérapie locale :
utilise les produits d’action générale directe.
Une certaine diffusion existe.
Infiltrations locales de ALTIM, HYDROCORTANCYL 125, dermocorticoïdes, aérosols, collyres.
Effets des corticoïdes :
- au niveau cellulaire :
stimule la transcription de l’ARN entraînant ainsi une augmentation de synthèse protéique.
- au niveau métabolique :
accentuent le catabolisme protéique (muscle).
Perturbation du métabolisme glucidique : hyperglycémie, résistance périphérique à l’insuline.
Négativation du bilan phosphocalcique :
diminution de l’absorption digestive du calcium
augmentation de l’excrétion rénale du phosphore
dépression de l’activité ostéoblastique
action antivitaminique D
- au niveau pharmacologique :
effets thérapeutiques :
anti-inflammatoire et antiallergique dès les faibles doses
immunodépresseur à forte dose (1,5 mg/kg)
mécanisme :
- ils modifient la migration des éléments cellulaires vers les sites de l’inflammation : cellules et facteurs chimiotactiques
- diminution de production et d’activité des substances vasoactives : prostaglandines, leucotriènes, histamines
- diminution du nombre de phagocytes et de lymphocytes
- diminution du nombre de fibroblastes et de la synthèse de collagène : cicatrisation cutanée, ligamentaire, tendineuse, ...
effets néfastes :
résultent des actions cellulaires et métaboliques :
- sur la muqueuse digestive : acides augmentent, mucogénèse et cellules diminuent
- sur le système cardiovasculaire : hypertension par rétension hydrosodée
- sur le système nerveux : diminution du seuil d’exitabilité corticale
- sur l’appareil locomoteur : fonte musculaire, dépression ostéoblastique, ostéonécrose aseptique
- risque infectieux
Risque majeur dans les traitements au long cours :
l’insuffisance surrénalienne aiguë
Corticothérapie intraveineuse par bolus :
dans la polyarthrite rhumatoïde et Lupus
Bolus de 250 mg à 1 g/jour à raison d’une à trois perfusions
7 - LES HYPO-URICEMIANTS
on distingue et on oppose :
- les inhibiteurs de la synthèse urique :
les plus employés.
Allopurinol - ZYLORIC 100,200,300 : inhibiteur de la xanthine-oxydase
contre-indication : grossesse, allaitement
- les uricosuriques :
diminution de l’uricémie par augmentation de l’uricosurie exposant au risque de lithiase urique.
Benzbromarone - DESURIC
si AVK : risque d’hémorragie
salicylés : diminuent l’effet uricosurique
- l’urate-oxydase :
acide urique - allantoïne. Effet uricolytique (Urate Oxydase - URICOZYME)
Traitement d’installation progressive avec coprescription de Colchicine
8 - LE TRAITEMENT DE FOND DE LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
Pas d’action antalgique et anti-inflammatoire
effet retard de 3 à6 mois
la tendance actuelle est de traiter vite et fort
Les sels d’or :
l’or se fixe à 95% sur l’albumine plasmatique, s’accumule dans le tissu lymphoïde, dans le liquide synovial.
L’or inhibe le chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles, des monocytes et les lymphocytes T supresseurs (mécanisme inflammatoire).
Ils ne peuvent réparer les lésions ostéocartilagineuses.
Effets néfastes : éruptions cutanées, foie, reins, éosinophilie
Les antipaludéens de synthèse :
utilisés dans le traitement de la PR et du LED à des posologies trois supérieures à celles utilisées dans le paludisme.
Nivaquine, Plaquenil.
Fixation protéique plasmatique de 55%, dans le poumon, la rate, l’œil, la synoviale.
Ils entravent la fonction de l’ADN empêchant la réaction avec les anticorps antiADN. Les complexes immuns ADN-anti-ADN créent les lésions tissulaires.
Effets néfastes : atteintes rétiniennes, éruptions cutanées
La D-Pénicillamine
Trolovol. 80% liée aux protéines.
- chélateur du cuivre
- inhibiteur de la synthèse du collagène
- diminution modérée des immunoglobulines
Surveillance : reins, peau, NFS, plaquettes
Le méthotréxate et les immunosuppresseurs
réservés aux formes sévères de PR.
Sont anti-inflammatoires et immunosuppresseurs.
Contre-indiqué chez la femme en âge de procréer, l’insuffisant rénal et le sujet âgé.
Risque d’hépathopathie cholestatique et cytolytique. Risque de pneumopathie immuno-allergique.
La salazopyrine
La SZP est actuellement le traitement de fond de référence de la PR.
Risque de thrombopénie, leucopénie, insuffisance hépatique et pneumopathies immuno-allergique.
La cyclosporine
pour les formes graves de PR, rebelles aux autres traitements. Risque de néphropathie.
9 - LES ANTIBIOTIQUES
Les fluoroquinolones
lésions des tendons et surtout risque de rupture du tendon d’Achille.